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Apellidos: <input type="text" name="apellidos" size="35" maxlength="100">
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<td>Edad:
<br>
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<input type="radio" name="edad" value="2040" checked> 20-40
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<input type="radio" name="edad" value="4060"> 40-60
<br>
<input type="radio" name="edad" value="60100"> 60-100</td>
<td>&iquest;C&oacute;mo nos conociste?<br>
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A trav&eacute;s de un amigo.<br>
<input type="checkbox" name="conocer">
A trav&eacute;s de un buscador.<br>
<input type="checkbox" name="conocer">
Navegando por la red.<br>
<input type="checkbox" name="conocer">
Otros</td>
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Opinión sobre nuestra p&aacute;gina web<br>
<textarea cols="40" rows="5" name="opinion">Escriba aquí su opinión...</textarea>
<br><br>
Tiene alguna sugerencia...
<br>
<textarea cols="40" rows="5" name="sugerencias">Escriba aquí sus sugerencias...</textarea>
<br><br>
&iquest;C&uacute;anto navegas por intenet? (Se&ntilde;ala la opci&oacute;n que 
m&aacute;s se acerque)<br>
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<option value="1">2 horas al día.
<option value="2">4 horas al día.
<option value="3">10 horas a la semana.
<option value="4">20 horas al mes.
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<br>
<br>
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